INTOXICATION AU CO

Notions théoriques:

La symptomatologie d'une intoxication au CO peut être expliquée par deux mécanismes pathophysiologiques:

a. la liaison du CO sur l'hémoglobine joue un rôle en cas d'atmosphère hautement polluée par le CO. Elle entraîne une hypoxie aigüe, qui se traduit par des maux de tête, vertiges, perte de connaissance rapide. Les symptômes disparaissent rapidement lors de l'évacuation de l'intoxiqué du local et l'administration d'oxygène au masque. Taux de CO-Hb approximatif en cas de symptômes: 25%.

b. la liaison du CO sur les systèmes cytochromiques et enzymes tissulaires est à la base d'une intoxication tissulaire "cytotoxique" qui s'établit plus lentement, mais qui résiste plus longtemps à un traitement par oxygène. Elle se fait à partir du CO qui est physiquement dissous dans le plasma, et peut se faire avec des taux de CO-Hb bas (10-20%). Comme la désintoxication des tissus doit se faire par un apport augmenté d'oxygène en périphérie, cette désintoxication a un retard considérable par rapport à celle de l'hémoglobine (8 - 12 heures). Symptômes dus à ce mécanisme: maux de tête, vertiges, précordialgies, examen neurologique anormal (réflexes, conscience), persistant après 1 heure à 1,5 heure d'oxygénothérapie normobare (= t1/2 CO-Hb). Pouvoir déterminer le temps d'exposition lors de l'évaluation des symptômes est donc d'une grande importance.

Indication d'une OHB en cas de:

• PERTE DE CONNAISSANCE, même brève, lors de l'intoxication. On pourrait faire une exception si le patient, après une courte exposition, est complètement asymptomatique après une heure d'oxygénothérapie normobare, mais toutefois, si le transfert sait se faire dans l'heure qui suit la découverte, une OHB est à conseiller.
• SYMPTOMES NEUROLOGIQUES: seuls les symptômes objectivables doivent être pris en considération: des maux de tête ne le sont p.ex. pas, mais des maux de tête accompagnés de vomissements, d'une photophobie, sont à considérer comme sérieux. Les vertiges sont uniquement importants s'ils provoquent des vomissements ou s'ils empêchent la victime de se tenir debout. D'autres symptômes importants: faiblesse musculaire importante (difficulté pour tenir debout), diminution de la conscience (état stuporeux ou comateux), réflexes ostéotendineux asymétriques ou très vifs, troubles de concentration (impossibilité de faire des simples calculs mentaux). En général, on peut encore considérer comme sérieux tous les symptômes de maux de tête, vertiges et malaise généralisés persistants après une heure d'oxygénothérapie normobare (au masque non-rebreather, avec sac réservoir, à un débit de > 15l/min). Ces patients doivent être transférés, si possible, pour une OHB.
• SYMPTOMES CARDIAQUES, même si l'ECG paraît normal.
• FEMMES ENCEINTES.

Les patients qui arrivent au service des urgences de l'HMRA avec les plaintes suivantes seront également traités par OHB: (en soi, ces cas ne justifient pas toujours un transfert vers l'HM)

• ENFANTS < 10 ANS AVEC SYMPTOMES, même mineurs,
• CO-Hb > 25% à l'entrée Hôpital, même si asymptomatique.

L'OHB se fait en une séance de 90 minutes. Si le patient n'est toujours pas asymptomatique, une deuxième séance peut être donnée 6 heures après.

Alternatives pour OHB:

Donner de l'O2 en normobare, dans un masque hermétique, avec sac réservoir, à >15l/min, pendant 6 heures, ou pendant 2 heures après normalisation du CO-Hb ou disparition des symptômes.

Remarque: En cas d'INHALATION DE FUMEE une OHB précoce permet de prévenir en grande partie l'apparition de l'inflammation pulmonaire, indépendante du taux de CO-Hb.

GANGRENE GAZEUSE - INFECTIONS DES TISSUS MOUS A ANAEROBES

Notions théoriques:

En cas de gangrène gazeuse clostridiale, l'OHB permet d'obtenir des pressions d'O2 dans les tissus infectés d'au-delà de 250mmHg, ce qui inhibe rapidement (mais temporairement) la production de l'alphatoxine par les Clostridia. Ceci permet d'arrêter la progression fulminante de l'infection, à condition de traiter de façon répétée (en pratique, 3 traitements sont donnés les premières 24heures, ensuite, 2 traitements par jour). En plus, l'OHB crée une atmosphère aérobe au sein des tissus infectés, ce qui a un effet bactériostatique sur les germes (anaérobiques) eux-mêmes. Et, de plus, la restauration des pressions d'O2 locales adéquates rend un pouvoir bactéricide suffisant aux polynucléaires neutrophiles présents. Enfin, certains antibiotiques (p.e. les aminoglycosides) ont une efficacité réduite dans des milieux hypoxiques.

En cas d'infection importante des tissus mous (soit fasciite ou cellulite nécrosante, soit gangrène de Fournier, soit myosite non-clostridiale, soit pyoderma gangrénosum), l'OHB peut également apporter un "plus" substantiel (mais de façon moins spectaculaire) au traitement, par les mêmes effets.

Indication d'une OHB en cas de:

• GANGRENE GAZEUSE CLOSTRIDIALE (présence de bacilles gram+ sur frottis, progression fulminante, gaz intramusculaire sur RX). Une antibiothérapie triple, un remplissage vasculaire adéquat et, si possible, un drainage des collections de pus et une fasciotomie doivent précéder l'OHB. L'OHB se fait 3 fois dans les premières 24 heures, 2 fois par jour ensuite jusqu'à la maîtrise de l'infection (en général, dès le 5ième jour).
• INFECTIONS IMPORTANTES DES TISSUS MOUS La chirurgie et l'antibiothérapie sont les piliers du traitement. L'OHB doit y être associée lors d'une atteinte de l'état général ou une nécrose imminente des tissus (oedème, état vasculaire précieux...) L'OHB se fait à raison de 2 fois par jour.

Remarque:
L'application d'une OHB précoce à titre préventif lors des plaies étendues, souillées et/ou avec état vasculaire précieux (NB. syndromes des loges, crush) se défend de plus en plus, surtout lors de fractures ouvertes (les ostéites étant en général très difficiles à traiter).

ACCIDENTS DE PLONGEE (MALADIE DE DECOMPRESSION)

Notions théoriques:

Lors de la plongée sous-marine (respiration d'air comprimé), de l'azote se dissout progressivement dans les tissus du corps. Lors de la remontée vers la surface, celui-ci se libère progressivement, d'où la nécessité (après une certaine durée du séjour en profondeur) d'effectuer des "paliers de décompression". Si le plongeur fait surface sans avoir fait suffisamment de paliers, l'azote forme des bulles intratissulaires ou intravasculaires (ce qui peut être le cas même si on a respecté les "tables de décompression").

Il s'en suit un syndrome d'ischémie neurologique aigüe, pouvant atteindre le tiers inférieur de la moëlle, le cerveau, le système cochléovestibulaire,(...) ou des symptômes périarticulaires, lymphatiques, pulmonaires, cutanés. Comme règle générale, toute symptomatologie survenue dans les 24 heures après une plongée sous-marine, doit être considérée comme une maladie de décompression jusqu'à la preuve du contraire.

Indication d'une OHB chez:

La pose de l'indication et le choix de la table de recompression thérapeutique sont le domaine du médecin hyperbariste. Pendant le transport vers un centre hyperbare multiplace, le patient doit être mis sous O2 100% (15l/min dans sac non-rebreather), et, en cas de symptomatologie marquée (parésie, nausées...), doit recevoir une perfusion de HARTMANN, 500cc en 3 heures (1 goutte/sec). Attention ! Une rétention urinaire est fréquente !.

Les tables de traitement étant longues et le diagnostic parfois très difficile, seuls des Centres expérimentés en médecine de plongée sont capables d'assurer une prise en charge correcte de ce type de patient.

EMBOLIE GAZEUSE

Notions théoriques:

L'introduction d'air dans le système vasculaire, soit par voie veineuse centrale au cours d'une intervention chirurgicale, soit par plaie thoracique perforante, soit par surpression pulmonaire (respiration artificielle ou accident de plongée), peut entraîner une perte de connaissance brutale, des convulsions ou atteinte cérébrale majeure, suivies éventuellement par une récupération neurologique plus ou moins complète au cours des 30 minutes suivantes. Pourtant, dans ces cas, il y a quasi toujours une dégradation secondaire de l'état neurologique à craindre.

Le traitement par l'OHB permet la réduction du volume des bulles d'air résiduelles, l'oxygénation rapide des tissus ischémiques et diminue ainsi les phénomènes d'ischémie-réperfusion (la production de radicaux libres).

Indication d'une OHB chez:

Lors de toute embolie gazeuse soupçonnée (histoire, clinique), après stabilisation hémodynamique. Un traitement par drogues vaso-actives, mannitol en cas d'oedème cérébral,... doit éventuellement être associé.

L'OHB se fait sous forme d'une table thérapeutique, qui dure environ 5 heures. En cas de récupération neurologique incomplète, des traitements répétés d'OHB (90 minutes, 2x/jour) peuvent être instaurés. Il est à noter que ces patients ont souvent un shunt artérioveineux pulmonaire important lors des premiers jours (SaO2 basse), dû au passage des bulles d'air.

Remarque: Bien que les résultats les plus spectaculaires soient obtenus si le patient est traité dans les 6 heures après l'embolie gazeuse, de bons résultats (récupération quasi complète) ont été décrits même après 3 jours de coma profond.

PLAIES CHRONIQUES ISCHEMIQUES

Cette catégorie inclut: - plaies d'artérite stade IV, en cas d'échec de toutes les thérapeutiques classiques, - ulcères variqueux rebelles, - gangrène diabétique infectée ou pas, - plaies de (ostéo)radionécrose (ORL, radiocystite), - ostéite/ostéomyélite réfractaire, c'est à dire de durée de > 2 ans et d'échec de > 2 essais thérapeutiques bien menés.

Notions théoriques:

L'OHB n'a aucun effet sur la guérison des plaies "normales", où il n'y a pas d'hypoxie.

Dans les cas cités ci-dessus, souvent l'hypoxie est le seul facteur qu'on ne sait pas corriger, en général car il s'agit d'une oblitération des vaisseaux de faibles diamètres (artérioles, capillaires). Cette hypoxie a un effet défavorable dans au moins deux grands aspects de la cicatrisation: elle entretient l'infection (si présente) (diminution du pouvoir bactéricide des PMN, inefficacité des AB), et elle empèche la formation d'un tissu de granulation sain (qualité de collagène inférieure).

Pendant la session d'OHB, l'oxygène est dissous en grandes quantités dans le plasma même (donc en surplus de l'O2 transporté par l'Hb), ce qui permet une diffusion d'O2 péri-capillaire beaucoup plus importante (distance de diffusion triplée). Pendant l'OHB, les PMN retrouvent leur pouvoir de production de radicaux libres lysosomiaux. L'alternance d'hypoxie et de normoxie ou hyperoxie, deux fois par jour, constitue un stimulus très important de la production de collagène solide, et donc de la formation d'un tissu de granulation sain. La restauration de ces deux facteurs permet dans un grand nombre de cas, souvent après un temps de latence de 10-15 jours, la cicatrisation de plaies dites "réfractaires".

Indication d'une OHB chez:

Les catégories de plaies cités ci-dessus, après consultation jumelée du chirurgien (plastique/vasculaire/maxillifacial/ orthopédiste...) et du médecin hyperbariste.

L'OHB se fait à raison de 2 fois par jour (90min) pendant au moins les 2 premières semaines. Ensuite, selon l'évolution, à raison d'une session par jour, jusqu'à cicatrisation ou mise en place de greffes/lambeaux. Ceci peut prendre jusqu'à 100 séances ! L'OHB est toujours complémentaire au traitement "classique": pansements locaux, contrôle métabolique du diabète, hyperalimentation, antibiotiques,...).

SURDITE BRUTALE , TRAUMA ACCOUSTIQUE

Notions théoriques:

L'onde de choc du trauma sonore cause soit une hémorragie endocochléaire, soit un oedème de la membrane basilaire. La symptomatologie en est une surdité de perception, surtout des fréquences hautes (4000-8000 Hz) accompagnée d'acouphènes (sifflements) importants. Dans environ 60% des cas, il y a une récupération spontanée endéans les 24 heures.

Le traitement par OHB, s'il est instauré dans les 24 heures, permet probablement de récupérer dans environ 90% des cas. Si le traitement est commencé après 3 jours, les récupérations auditives sont beaucoup plus faibles, bien qu'il puisse y avoir encore un effet marqué sur les acouphènes.

Indication d'une OHB chez:

Toute personne victime d'un trauma sonore ou, à la rigueur, d'une surdité brutale d'origine inconnue. C'est un traitement d'urgence, qui doit être instauré le plus rapidement possible.

L'OHB se fait en général à raison de deux séances par jour, pendant 5 jours. Traitement associé: une perfusion de 12g de Piracetam par jour, entre les séances d'OHB. Repos physique et psychique complet, interdiction de fumer.

Principes de base de l'oxygénothérapie hyperbare

Historique

L'oxygénothérapie hyperbare (OHB) est très peu connue en Belgique. Contrairement à la France, aux Etats-Unis, à l'Italie, il n'y a presque pas de Centres de Médecine Hyperbare chez nous. Il y a des chambres hyperbares, certaines d'entre elles ont même été récemment renouvelées. Mais trop souvent, pour des raisons diverses, leur usage réel n'est pas en comparaison avec leur intérêt potentiel.

Pourtant, aussi bien dans le domaine des urgences que dans la médecine "éléctive", l'OHB trouve un certain nombre d'indications où elle peut s'avérer salvatrice de vies ou de qualité de vie. Comme pour tout médicament, l'indication pour l'oxygène sous pression doit être bien posée. Comme pour tout médicament, il faut que le dosage de l'oxygène sous pression soit bien contrôlé. Comme pour tout médicament, il faut que l'administration de l'oxygène sous pression soit bien dispersée dans le temps.

Si ces trois conditions ne sont pas remplies, il est illusoire d'attendre des résultats favorables d'un traitement par OHB. Comme l'administration d'un antibiotique ne fera aucune différence dans le cours d'une maladie s'il n'y a pas d'infection, l'administration d'une OHB n'aura aucun effet s'il n'y a pas de défaut d'oxygénation (général ou local) en premier lieu.

Effets de l'oxygénothérapie hyperbare

En bref, l'OHB tente de restaurer une pression en oxygène normale ou même supranormale dans des tissus dépourvus d'oxygénation suffisante. Le moyen choisi est l'inhalation d'oxygène pur à des pressions supra-atmosphériques - en général 2,5 atmosphères absolues (ATA). Pour de simples raisons physiques, la pression extracorporelle doit être égale à celle dans les poumons, donc le patient doit être soumis, dans son entièreté, à cette même pression.

Les installations hyperbares

Toute installation hyperbare, plus ou moins compliquée, ne sert qu'à celà: créer une pression de l'air ambiant qui est en équilibre avec celle de l'oxygène inhalé.

Il existe deux types de chambres hyperbares

Le caisson monoplace est, en Belgique, le plus répandu. Il consiste en un cylindre étanche, de faible diamètre, dans lequel le patient est glissé. Il est ensuite pressurisé à l'aide d'oxygène pur. Dans ce type de caisson, le patient est physiquement isolé. Une communication visuelle et auditive est cependant possible. Le plus grand problème est pourtant cet isolement du patient. Si un patient est dans un état hémodynamique ou respiratoire critique, l'examen clinique est impossible et il faut alors se fier à une observation à distance ou, en cas de détresse vitale, opérer une décompression rapide.

Les chambres multiplaces sont plus spacieuses et le traitement simultané de plusieurs patients y est possible. Plus important: un ou plusieurs infirmiers et médecins peuvent accompagner et observer le malade pendant tout le traitement. La mise en pression se fait à l'air comprimé, et seul le malade respire de l'oxygène par un masque de visage hermétique, un tube endotrachéal, une cloche en plastique ou en plexiglas. Dans ce type de chambre hyperbare, il est non seulement possible d'assurer une surveillance appropriée d'un patient en état critique, mais, grâce à cette surveillance continue, on observe une fréquence nettement diminuée de barotraumatismes de l'oreille moyenne chez les patients.

Perfusions, pousse-seringues, respi, aspiration, monitoring peuvent tous être prévus à l'intérieur de la chambre hyperbare. Une chambre multiplace peut donc être transformée en chambre de soins intensifs complète, et le traitement intensif ne doit jamais être interrompu.